El passat 7 de juny de 2023, la Dra. Carme Valls Llobet, presidenta del CAPS, va ser nomenada doctora honoris causa per la Universitat de Girona (UdG) per la seva lluita contra la invisibilitat de les dones en la medicina.
Aquest va ser el discurs que va pronunciar en l’acte d’acceptació:
«Excel·lentíssim i Magnífic rector de la Universitat de Girona, autoritats, amigues i amics, permetin-me, en primer lloc, expressar el meu agraïment al professor Joan San Molina per la seva proposta d’atorgar-me aquesta distinció, al claustre de la Universitat i a tot el professorat que va estar-hi d’acord. Faig extensiu l’agraïment a l’escola d’infermeria amb la professora Dolors Juvinyà que va ser una de les primeres escoles que em va convidar a fer classes i conferències a Girona, i també a les matrones com la Sra. Yolanada Garza, que estan en lluita per la defensa dels seus drets i els de les dones a ser ben ateses en tota la salut gestacional. Vull agrair també a les estudiants i els estudiants de Medicina que ja fa més de 10 anys, m’han anat convidant a parlar dels biaixos de gènere a la Medicina. Fa dos anys i gràcies a la invitació del professor Joan San, vaig tenir l’oportunitat d’inaugurar el curs acadèmic de la Facultat de Medicina.
No ha estat fàcil durant la meva vida professional, mantenir una mirada i una posició crítica respecte al que m’havien ensenyat oficialment, però val a dir que havia pogut entrenar-me abastament durant la vida estudiantil en plena dictadura franquista, participant en la creació d’un Sindicat democràtic d’estudiants, envoltats de grisos a la denominada Caputxinada. De fet la mirada crítica cap a la Medicina ja va començar als 10 anys, quan havia d’acompanyar al meu pare, Dr Josep Valls Serra, especialista en medicina cardiovascular i fundador de la societat catalana d’angiologia, a fer urgències nocturnes, per pacients amb accidents vasculars a pobles de Catalunya. Ja vaig aprendre en aquells moments (no hi havia ràdio als cotxes… parlàvem) la importància d’un bon diagnòstic a temps per evitar amputacions d’extremitats o per evitar irreversibles conseqüències del denominat “atac de feridura”.
Em va ensenyar també que per ajudar a millorar la salut de les persones a vegada s’han de prendre decisions difícils, agosarades i amb implicació de la pròpia vida i de la família. Va ser el primer cirurgià que va operar una estenosi mitral a Espanya, precisament una gironina de 19 anys que ja no podia viure ni respirar, la Rosa Llonch, que va esdevenir una notable pintora, que no hauria pogut pintar sense aquela intervenció, i que vaig poder atendre fins al final de la seva vida. No hi havia UCIS es quedava a dormir amb la malalta fins que se’n sortia.
També m’ensenyava que l¡estímul científic neix de fer-nos preguntes, i de la voluntat de conèixer. Em parlava del estímul del que no coneixem, de lo infinitament més gran i de lo infinitament petit. Li hauria agradat conèixer les possibilitats que ens ofereix la nano ciència aplicada a la medicina. El coneixement dels perquès mes íntims.
Però la contradicció que suposava estudiar la carrera de medicina i la realitat que vivíem a la Barcelona de la postguerra, amb el racionament, la misèria del Somorrostro, i del Carmel, i el contacte amb l’onada d’ emigració des del Sud d’Espanya, han fet impossible a la meva vida, separar la ciència, i l’exercici de la professió i les desigualtats econòmiques i socials que m’envoltaven.
El meu treball va començar sent fonamentalment assistencial, en els camps de l’endocrinologia, i l’atenció primària, en un moment en queèno existia el sistema MIR. A través de la pràctica professional quotidiana, vaig començar a adonar-me que les dones eren les principals demandants d’assistència en atenció primària i en endocrinologia a totes les edats. Les seves principals queixes, el cansament i el dolor en totes les seves manifestacions, s’enfrontaven i s’enfronten amb la limitada preparació dels professionals de les ciències de la salut, sobre les malalties cròniques, ja que la ciència mèdica havia nascut en els hospitals, amb patologies agudes de predomini masculí, i per tant amb una mancança de formació entre les diferències en emmalaltir entre dones i homes. Fins l’última dècada del segle XX, la salut de les dones s’havia estudiat i avaluat en relació a la salut reproductiva, i al voltant de l’embaràs i el part, però considerar que la única diferència entre dones i homes és la reproducció, amb una absència de ciència i docència al voltant del cicle menstrual, ha col·laborat ha no abordar la salut de les dones des d’una perspectiva integral. Vaig constatar doncs l’androcentrisme a la Ciència. La manca d’estudi de les diferències i les desigualtats.
Totes les ciències han nascut en un període històric determinat, i encara que s’havia cregut que la ciència era objectiva i neutra, des de Thomas Samuel Kuhn, es va iniciar un pensament crític respecte a la pretesa “objectivitat de la ciència”, en la que es fa evident que la ciència és també una construcció social, i per tant influenciada per interessos polítics, econòmics, ideològics i socials, externs i interns a la mateixa generació científica. Per la mateixa raó la ciència mèdica no és aliena a les actituds que tinguin els investigadors cap a les dones i homes i als estereotips mentals que durant les seves vides, hagin marcat la seva conducta.
¿Per què les dones han estat invisibles per la medicina?
Les dones han estat absents de l’objecte de la recerca biomèdica fins finals del passat segle. La majoria dels treballs de recerca en totes les àrees de les ciències de la salut, fins a l’any 1990, no incloïen dones en les seves cohorts d’investigació. Les dones restaven invisibles per la ciència. La presumpció que dones i homes són iguals i que estudiar les malalties i el procediment diagnòstics era “neutre” per la Medicina i la recerca, va produir l’absència de dones dins dels treballs de recerca que tinguessin en compte els aspectes biològics, clínics, psicològics, socials, culturals i mediambientals de la salut. Però la presència de dones en l’objecte d’estudi no serveix de molt si al mateix temps no es valoren les condicions de vida i treball en els treballs de recerca, ni la sobrecàrrega psicosocial, amb la doble jornada i la dobles o triple presència.
La ciència mèdica que havia sostingut que estudiar al “baró” era estudiar a l’ésser humà, ha hagut de canviar els seus paradigmes i començar a reconèixer que existeixen diferències entre dones i homes en el desenvolupament neurològic de les connexions cerebrals, en 43 teixits del cos que expressen les proteïnes de forma diferent, en el predomini de determinades malalties, i en les que es deriven de la seva biologia, amb alteracions a la menstruació i problemes als embarassos i parts, en la forma de manifestar-se els símptomes de les mateixes malalties, en la seva etiologia, , i en la farmacocinètica de determinats fàrmacs, que es metabolitzen diferent segons sigui el fetge de dona i home, i segons interaccionin en determinades fases del cicle menstrual en el cas de les dones. Un greu problema en la recerca de fàrmacs és la “negligència penetrant i persistent”[i] de fer servir teixits d’homes, i rates mascle en la investigació preclínica, quan s’ha demostrat que porta a molt errors i al fet que el 80% d’efectes secundaris dels medicaments administrats els pateixen les dones.
El paradigma de la invisibilitat de les dones ha estat la malaltia cardiovascular
L’any 1991, es va produir la primera publicació sobre l’exclusió de les dones en els tractaments de cardiologia, per estenosi de coronàries. A igualtat de patologia els homes eren enviats a cirurgia, les dones a casa. Amb la idea que les dones no podrien tenir problemes de cor ni fer infarts. La revisió posterior d’aquesta mala praxi professional va revelar que les dones amb patologia de coronàries havien fet els mateixos infarts que els homes i amb major mortalitat [ii]. Aquesta publicació va ser de gran impacte dins de l’especialitat de Cardiologia i en general per a tota la assistència mèdica. La cardiòloga nord-americana Bernardine Healy, va publicar una famosa editorial a la prestigiosa revista New England Journal of Medicine, “El síndrome de Yentl” [iii]. La majoria de treballs de recerca sobre mortalitat cardiovascular, factors de risc i tractaments, s’havien fet només amb homes, a excepció de l’estudi Framingham. Els biaixos de gènere en la recerca es van mostrar per primera vegada com a causa directa dels biaixos de gènere en l’assistència sanitària. I ara sabem que la cardiopatia isquèmica i els accidents vasculars cerebrals son la primera causa de mortalitat de dones arreu del món.
Durant els anys 1990 al 2000, un moviment internacional d’investigadores va impulsar la inclusió de les dones als assajos clínics. El primer pas el va donar Bernardine Healy que a partir de 1992 va dirigir el Centre Nacional de Recerca dels Estats Units, i va promoure una primera llei que va impedir destinar fons públics de recerca, als treballs que no incloguessin dones i que no tinguessin en compte les minories ètniques. El segon acord important d’aquesta dècada va ser entre els editors i editores de les principals revistes mèdiques que recullen treballs de recerca, liderats per Marcia Angell, per impedir que es publiquessin treballs que no tinguessin les seves dades diferenciades per sexe.
Amb dificultats, lentament, però amb força es va introduint la necessitat d’introduir la perspectiva de gènere en la recerca mèdica i en l’assistència sanitària. En la revista JAMA de la societat americana de Medicina Interna, Vivian W Pinn afirmava al 2003: “ La investigació de la salut de les dones ha sobrepassat els límits que la tancaven solament als òrgans i hormones relacionats amb la reproducció (….) Cada vegada més, l’assistència sanitària s’ha de basar en les diferències biològiques que comporta el sexe i les influències del gènere en els factors de conducta, geogràfics, culturals, econòmics i socials”[iv]
Constatem, per tant, que ens falta la Ciència de la diferència i les desigualtats, que ha de néixer des de l’atenció primària, que és a on més es necessita la identificació i seguiment de les diferències, i a on es presenten més dones demanant ajuda. Si no es diagnostica bé, si les demandes de les dones són atribuïdes a causes psicosomàtiques, no ens pot estranyar que siguem el país que més psicofàrmacs, ansiolítics i antidepressius recepta des d’atenció primària, fàrmacs destinats de cinc a set vegades més a dones que a homes.
És freqüent també que es minimitzi o maximitzi la patologia femenina en base a analítiques de laboratori, que són avaluades per la seva freqüència, però no en funció de la seva normalitat en funció de la qualitat de vida, i que s’exerceixi un paradigma reduccionista d’etiologies. El freqüent no és sinònim de normal. La violència de gènere es freqüent, però no crec que ningú d’aquest entorn pugui considerar que és normal. Les anèmies, les ferropènies i l’hipotiroïdisme són malalties freqüents entre les dones però per la seva freqüència són considerades com a normals i en molts casos no reben cap tractament.
Si la perspectiva de gènere estava allunyada de la ciència, l’efecte del Medi Ambient sobre la salut i el seu efecte especial sobre la salut de les dones, està encara lluny de la docència a les facultats de medicina. En el meu llibre, “Medio Ambiente y Salud. Mujeres y Hombres en un mundo de nuevos riesgos”[v], he pogut recopilar les evidències científiques que tenim en aquests moments sobre els efectes de les partícules contaminants, dels pesticides, de químics tòxics o dels camps electromagnètics, que poden influir negativament sobre la salut dels éssers humans.
Però potser el camp en què s’han publicat més estudis en els últims tres anys és en el camp cardiovascular, alertant d’ampliar els factors de risc a factors específics[vi] com la síndrome de ovaris poliquístics, l’ eclàmpsia de l’embaràs, la teràpia pel càncer de mama, les malalties autoimmunes, les malalties reumàtiques, la depressió o l’estrès relacionat amb la sobrecàrrega de la cura de la casa i la família.
Sense recerca no hi ha docència, però a vegades la docència sanitària no ha incorporat en les seves assignatures troncals, i en els currículums exigits al seu professorat, ni la perspectiva de gènere, ni els efectes del medi ambient sobre la salut.
Com podíem col·laborar des d’aquí a la gran quantitat de canvis necessaris a la recerca i la docència?
Veient el retard amb què arribaven les novetats de la recerca a les i els professionals sanitaris i a les mateixes dones, vaig poder participar en els treballs d’una ONG científica sense ànim de lucre, fundada a 1983, ara fa 40 anys, el CAPS (Centre d’Anàlisi i Programes Sanitaris). Des del programa “Dones, salut i qualitat de vida” vam organitzar el Primer Congrés internacional sobre Dones, Salut i treballs, en el que van participar 53 països, i que ha donat lloc a quatre congressos més, a Rio de Janeiro, Estocolm, Nova Delhi i Mèxic, i mantenint una xarxa d’investigadores que ja estan fent recerca sobre les diferències. Tot i així, reconec que el primer acord del document final del Congrés, ha estat un fracàs, perquè exigia introduir la perspectiva de gènere en els estudis troncals de Ciències de la Salut, i per ara hem arribat a fer assignatures opcionals i col·laboracions en diversos màsters, però no ha canviat encara la formació.
I veient les dificultats de formació en desigualtats, diversitats i diferències ens vam proposar des del CAPS formar una xarxa de professionals de la salut, metgesses, infermeres, psicòlogues, matrones, sociòlogues, etc, per autoformar-nos en la ciència de la diferència i la desigualtat, i per construir-la des d’on pot ser més útil, des de Atenció Primària. La Xarxa o Red Caps i la seva revista “Mujeres y Salud”, sota la direcció de la periodista Leonor Taboada, es manté gràcies a l’ajuda de les seves sòcies, i sense cap suport de la indústria farmacèutica.
Les polítiques públiques com a eina de canvi
Malgrat els bons desitjos de fer canvis en la docència i assistència, l’experiència viscuda per la humanitat durant la pandèmia de la Covid, o l’aparició durant la vida de moltes persones, d’accidents vasculars, tumors, i càncers que de forma inesperada canvien els plans vitals, ens han obligat a viure amb la incertesa. Què podem prevenir realment? Podem curar? Només podem acompanyar ?
La incertesa, la manca de seguretat, d’esperança i d’expectatives, la manca de confiança en el futur, ha impregnat la vida de moltes persones, especialment entre la nostra joventut. Haurem d’aprendre a pensar i explicar que molts components de la salut humana no depèn solament de la voluntat individual. Havíem valorat el control sobre qualsevol aspecte de la vida, però potser no ens havíem preparat per aturar-nos, pensar i sentir. S’obre doncs una etapa en què són més necessàries que mai les poitíques públiques que puguin pal·liar l’angoixa que provoca la incertesa davant el futur.
Del meu pas de 7 anys pel Parlament de Catalunya, com diputada del grup socialista-ciutadans pel Canvi, vaig aprendre que les polítiques públiques poden servir per millorar aspectes de la vida i la salut de les persones per poder contrarestar la desigualtat d’oportunitats. Vaig poder aconseguir el telèfon per atendre les dones afectades per violència masclista i un pla d’atenció, traspassar la directiva europea sobre assetjament sexual en el lloc de treball a la legislació catalana, o el canvi de denominació d’espais d’Atenció a la dona, per els actuals Assirs (atenció a la salut sexual i reproductiva), ja que l’atenció a les dones en tota la seva integritat s’ha de fer des d’Atenció Primària. Les dones no son només una matriu amb cames.
Les polítiques públiques que són més favorables al desenvolupament de una ciència de les diferencies i les desigualtats, es manifesten de manera més efectiva a països federals, que entenen que la homogeneïtat es falsa, i que afavoreix l’autocràcia. Les polítiques que han promulgat que no es doni diner públic per recerca que no inclogui, dones i homes, ètnies diverses i opcions sexuals, han estat promulgades per parlaments a Canadà, Estats Units i països nòrdics europeus. Això ha impulsat que en especialitats habitualment misògines, comencin a publicar-se articles de qualitat, en que s’estableixin les diferències de sexe i els condicionants de gènere de forma clara. I en aquestes publicacions les dones científiques hi tenen una paper decisiu.
Pero la necessària incorporació del sexe i el gènere a la recerca i la docència no pot oblidar tampoc el condicionant de l’edat, i no per limitar l’assistència i la recerca sinó per aprofundir-la. L’esperança de vida de la humanitat s’està dilatant, si no arriben més pandèmies. I, per tant, haurem de pensar una nova assistència sanitària que tingui en compte la cura de les persones, la medicina personalitzada, que pugui atendre més dones i homes que tindran a la vegada varies malalties i alteracions metabòliques. L’atenció a la comorbiditat. No podem acceptar que es decideixi no enviar les persones mes grans de 70 anys als hospitals si hi ha possibilitat de poder tenir oportunitat de viure com va passar amb la pandèmia. L’edadisme no pot ser un límit per la ciència ni per l’atenció i la cura de les persones.
Com crec que hauria de canviar la docència a les universitats en relació a les ciències de la salut?
La docència en les facultats que formaran els professionals que hauran de realitzar tasques assistencials, com la medicina, infermeria o psicologia, no pot tenir en compte només que es memoritzi un gran nombre d’informació i coneixements, sinó que s’han de preparar per tenir competències per abordar constantment la interacció de l’enfocament biològic, psicològic, social i mediambiental de la salut en contacte amb persones que presenten dolor i sofriment, barrejat amb l’angoixa del no saber. Serà imprescindible en el futur incorporar el sexe com a variable biològica i el gènere com a condicionant social si volem fer una Medicina que millori la salut de tothom.[vii]
Tota la teoria explicada sobre la ciència de la diferència pot quedar desdibuixada quan la realitat assistencial pressiona, amb moltes demandes i pocs recursos.
Crec que part de l’assistència no es pot entendre sense l’exercici de l’empatia que permet llegir les preocupacions de l’altre, mitjançant les nostres neurones mirall; sense la compassió, sentiment humà, més intens que l’empatia, que comporta la percepció i la compenetració amb el sofriment de l’altre, i el desig d’alleugerir, reduir o eliminar per complet la situació dolorosa; i sense la comprensió, el procés de creació mental, amb el que podem captar, relacionar i elaborar un missatge, que ens dona l’altre mitjançant el llenguatge verbal, i no verbal, i múltiples senyals del seu cos.
Apareixen en aquest punt final, moltes preguntes que deixo a la seva consideració:
Es poden exercir tasques assistencials sense tenir en compte les altes dosis d’empatia, comprensió i compassió que s’haurà d’acumular per exercir-les? La Universitat no hauria de col·laborar a preparar-nos en competències?
Si l’assistència mèdica és només el seguiment de protocols, decidits per especialistes en conferències de consens, dels que es desconeixen els conflictes d’interessos, no pot ser fàcilment robotitzada i substituïda per màquines i per la mal denominada Intel·lgència Artificial?
L’esperit crític, la creativitat, les decisions ràpides i amb la màxima visió integral possible, no haurien de formar part de la formació dels nostres professionals?
Les facultats de Medicina no ens haurien d’estimular a pensar, en lloc de tallar les ales a qui presenta qüestions difícils?
Pot mantenir-se allunyada la Universitat del destí dels professionals que ha format i que són seleccionats per un sistema MIR, EIR, etc. que només vol discriminar coneixements i no vocacions, i es aliè a les necessitats dels problemes més predominants que tindrà la població atesa?
Són moltes i molts, els professionals sanitaris que mereixerien medalles, assistint cada dia sense temps, ni recursos, a moltes demandes que moltes vegades encobreixen problemes, que no són estrictament de salut, com la pobresa o la solitud; o deixant la salut en els serveis d’urgència sobrecarregats. Tots aquests professionals, ells i elles cobreixen amb la seva dedicació i la seva feina, les deficiències del sistema sanitari, que tot i ser universal, precisa moltes millores. A tots ells i elles els hi voldria dedicar també aquesta medalla. I a la meva família extensa, especialment als meus fills metges també, Miquel i Rosa Turbau Valls, i el meu marit Antoni, als que les meves hores de feina i escriptura, els hi han robat espai i temps de convivència, però no d’estimació. Moltes gràcies a tota la família i moltes gràcies a vostès per la seva atenció.»
Carme Valls Llobet
[i] Zucker I, Prendergast BJ, et al Pervasive Neglect of sex Differences in Biomedical Research. Cold Spring harb Perspect Biol 2022; 14. Doi:10.1101/cshperspect.a039156
[ii] Ayanian, J Z et al “Differences in the use or procedures between women and men hospitalized for coronary disease”, New England Journal of Medicine. 1991, 325,pp 221-225.
[iii] Healy, Bernardine, “The Yentl syndrome”, New England Journal of Medicine. 1991. 325, pp 274-5.
[iv]Pinn, Vivian. “Sex and gender factors in Medical studies:Implications for Health and clinical practice” Journal of the American Medical Association. 2003.289(4),pp 397-400.
[v] Valls-Llobet, Carme. “Medio Ambiente y Salud: Mujeres y Hombres en un mundo de nuevos riesgos.” 2018. Feminismos. Ediciones Cátedra. PUV.
[vi] Regitz-Zagrosek, Vera & Gebhard, Catherine. Gender Medicine: effects of sex and gendre on cardiovascular disease manifestacion and outcomes. Nature Reviews Cardiology. 2023. April Vol 20: 236-247
[vii] Bartz D, Chitnis T et al. Clinical Advances in Sex -and Gender- Informed Medicine to Improve the Health of All. JAMA Intern Med 2020: 180(4). 574-583
